동아리

정보

동아리명

주    소

※ 대표자 주소 기입 가능

설립연도

활동장르

□음악 □전통 □무용 □연극 □모임(교육, 강좌, 토론, 글쓰기 등)

□시각 □공예 □기타(                   )

세부활동

예) 우쿨렐레 연주, 독서토론 등

주요 활동지역

□계양구 □미추홀구 □남동구 □동구 □부평구 □서구 □연수구 □중구

□강화군 □옹진군

회 원 수

총(         )명

주 연령층

모임빈도

□주 □월(      )회

신청내용	대관신청 공간명	(1순위)		(2순위)			(3순위)
	대관신청 기간	2019년 **월 **일 ~ 2019년 **월 **일 ※ 2019년 7월 ~ 11월 중 대관신청 일정 작성
	대관신청 일시	□주( )회 ※ 주 1회/1개월 이상 □월( )회 ※ 월 2회/1개월 이상			□오전 □오후 □저녁 ※1회 2시간 ( **시 ~ **시) 이상 신청 작성 □총( )회/( )시간
		□월 □화 □수 □목 □금 □토 □일
	필요 시설/장비	예) 빔프로젝터, 테이블/의자 *개, 방음완비, 음향장비 등
신 청 자	대 표 자	성 명
		전화번호				E-mail
	실 무 자	성 명
		전화번호				E-mail
개인정보 제공 및 활용동의 □함 □안함	신청자는 이 사업의 원활한 수행을 위해 공공기관의 개인정보보호법 제4조 및 제5조의 규정에 의거하여 참여인력의 개인정보를 활용하는 것에 동의합니다.
	<개인정보 수집목적> - 지원사업의 심사•선정, 평가 및 문화예술지원사업 관련 홍보			<개인정보 수집항목> 이름, 연락처, 주소 등 제출내용				<개인정보 이용방법> - 본 사업 및 연계 업무에만 사용

	2019 인천문화재단 생활문화동아리 모임 공간 지원사업 신청서(동아리용)

※  이 사업과 관련하여 재단 관계자에게 청탁을 할 경우 지원사업 선정에서 제외되고, 향후 재단 사업에서 받을 수 있는 불이익에 대한 이의를 제기하지 않겠으며, 신청서에 기재된 내용과 첨부자료는 모두 사실임을 확인합니다.

2019년      월      일

신청자		(인)

(재)인천문화재단 대표이사 귀하

접 수	접수일자	접수번호	담당부서	접수자
	2019. . .	※재단 담당자 기재	생활문화팀	※재단 담당자 기재

1. 동아리 소개

동아리

소개

동아리의 설립목적과 취지, 목표 등을 자유롭게 작성해주세요

모임공간

지원사업

신청동기

모임공간

에서의 활동계획

회원명단

성  명

성  별

연 령

연락처

비고

활동실적

※ 활동실적 작성 시, 아래의 표를 기준으로 작성해주세요.

※ 활동실적에는 발표회, 전시회, 출판 제작, 지역봉사활동 등을 기재해주시기 바랍니다.

연도

활동내용

비고

최근 순

활동사진

개인정보 제공 및 활용 동의서

본 단체는 「2019 생활문화동아리 지원사업」의 원활한 수행을 위해 공공기관의 개인정보보호법 제4조 및 제5조의 규정에 의거하여 참여인력의 개인정보를 제공 및 아래와 같이 활용하는 것에 동의합니다.

〇 개인정보 수집목적

- 지원사업의 심사‧선정, 평가 관련 안내, 사업실적관리, 관련 사업 홍보를 위한 목적에만 이용

〇 개인정보 수집항목

- 이름, 주민등록번호, 연락처 등

〇 개인정보 이용방법

- 본 지원사업 공모에 참여한 단체 및 개인의 정보는 본 사업의 관리를 담당하는 인천광역시, 인천문화재단에서 업무 처리 시에만 사용

2019년   월   일

동의자 성명

서 명

○○○

○○○

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공간별 신청 기간 반드시 확인 후

작성 필수

공간별 신청 일시 반드시 확인 후

작성 필수

하단 체크 필수

도장 또는 서명 필수